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美国临床肿瘤学会（ASCO）日前发布最新临床实践指南，称对于35岁及以上年龄的高风险女性人群，应考虑使用它莫西芬用于乳腺癌预防。

该指南的前两版，以“降低乳腺癌风险的药物介入的使用”作为题目分别首先发布于1999年和2009年。目前发布的第三版指南还推荐应与乳腺癌风险增高的绝经后女性讨论使用雷洛昔芬和依西美坦(J. Clin. Onco. 2009;27:3235-58)。

新的更新包括：与2009年版本的指南相比，新指南以更强烈的口吻推荐讨论使用选择性雌激素受体调节剂药物它莫西芬和雷洛昔芬，而前一版本仅推荐对高风险女性“或可使用”它莫西芬和雷洛昔芬。

指南更新委员会联席主席、约翰霍普金斯大学医学院教授Kala Visvanathan及委员会其他成员报道：“基于3期随机试验的关于它莫西芬和雷洛昔芬可有效减少乳腺癌风险的有力证据，指南委员会以更鲜明的观点推荐使用它莫西芬和雷洛昔芬。”(J. Clin. Oncol. 2013 July 8 [doi 10.1200/JCO.2013.49.3122]).

该指南推荐首先发布于7月8日的JCO杂志上，最新指南的建议仅限于药物干预，提倡与患者讨论以下药物方案：

·对于年龄≥35岁的乳腺癌风险增高或患有小叶原位癌(LCIS)的绝经前和绝经后女性，为了降低雌激素受体(ER)阳性浸润性乳腺癌的风险，建议每日口服他莫昔芬20 mg治疗5年。风险增高定义为根据美国国立癌症研究所乳腺癌风险评估工具或等效工具预测的5年绝对风险≥1.66%。这一“强烈循证建议”基于多项随机对照试验的观察结果，即口服他莫昔芬治疗降低风险的获益在这些患者中可持续至少10年。

对于年龄≥35岁的乳腺癌风险增高或患有LCIS的绝经后女性，为了降低ER阳性浸润性乳腺癌的风险，建议每日口服雷洛昔芬60 mg治疗5年。这一“强烈循证建议”也基于多项随机对照试验的观察结果。

对于年龄≥35岁的乳腺癌风险增高或患有LCIS的绝经后女性，为了降低ER阳性浸润性乳腺癌的风险，建议每日口服依西美坦25 mg(代替他莫昔芬或雷洛昔芬)治疗5年。这一“中度循证建议”基于一项有关该芳香化酶抑制剂的随机对照试验的阳性结果。目前该药已被批准用于治疗乳腺癌但尚未获准用于预防乳腺癌。

不建议有深静脉血栓形成、肺栓塞、卒中或短暂性脑缺血发作史的女性使用他莫昔芬和雷洛昔芬，另外也不建议在长期制动期间使用这两种药物。不建议妊娠或可能妊娠或正在哺乳的女性使用他莫昔芬，并且该药不得与激素治疗联用。依西美坦不得用于绝经前女性。

指南委员会称，“与患者讨论的内容应包括所考虑使用的各种药物的风险和获益。”

此次指南的更新基于对2007年6月~2012年6月间发表的700多项潜在随机对照试验和meta分析编写的系统评价。最终，共有19篇探讨6种不同化学预防药物的论文符合委员会的选择标准。ASCO临床实践指南委员会成员均为乳腺癌领域各方面的专家，涉及到临床医学、公共医学、临床研究、健康服务到相关领域如生物统计学和流行病学。典型患者也被纳入委员会。

除了上述有关讨论使用他莫昔芬和雷洛昔芬方面的变更之外，最新指南还删除了2009年版指南中“在开始治疗前进行基线妇科检查并且此后每年检查1次”的建议；同时最新指南还删除了有关芬维A胺治疗的内容，因为委员会确定其“与乳腺癌化学预防不再具有相关性”。

该委员会还涉及到了正在进行中的“最小化医疗差异”的努力，对此委员会称，“它是减少乳腺癌风险的最重要的思考。”

指南指出，“一般而言，少数族裔患者往往在较晚期才被诊断出癌症且结局不良。应认识到治疗质量和治疗可及性方面存在的这些差异。医生应努力为所有患者提供最高水平的癌症治疗。”

对于未来的方向，委员会表示，目前乳腺癌化学预防药物在乳腺癌风险增高女性中的应用率较低，未来需解决与此相关的诸多问题。该指南的作者写道：“乳腺癌化学预防药物的低摄取有很多可能的解释，包括对副作用的担忧、缺乏潜在的益处，及处于高危风险的女性和医疗保健提供者缺乏意识。”这种现状一直未得到改善。指南作者引用国民健康访查（乳腺癌治疗2012;134:875-880）说：从2000年至2010年，他莫昔芬和雷洛昔芬作为化学预防的使用没有取得整体升高。

尽管如此，化学预防的益处是显著的，化学预防首次被推荐于1999年美国临床肿瘤协会（ASCO）。首席作者、临床医学学士、医学博士，也是这个指南小组的联合主席Kala Visvanathan在媒体声明中称：“对于某些女性来说，这些疗法可以将乳腺癌的风险减低多达50%”。她来自于马里兰州巴尔的摩市约翰霍普金斯大学彭博公共卫生学院及综合癌症中心。

约有至少2百万女性可从乳腺癌化学预防中获益，但本指南推荐的药物仍然较少被用于降低乳腺癌风险。需设计有效的工具和方法来教育医生及识别风险增高的女性，并且需开发有效的干预及更深入地了解在应用化学预防策略方面存在的差异和障碍。

该指南作者指出：对他莫昔芬和雷洛昔芬的推荐是基于多个随机对照试验的“有力证据”。依西美坦的推荐是基于“充足的证据”。作者们指出：依西美坦被批准用于乳腺癌的治疗，但不是乳腺癌的预防。这个新的ASCO建议是基于一个临床试验的数据，这个临床试验显示：与安慰剂组相比较，依西美坦组在3年后总体发病率和雌激素受体阳性乳腺癌发病率减少了多达70%(新英格兰医学杂志2011;364:2381-2391)。

Visvanathan博士表示，并非所有女性都应当使用这些预防药物，但应该为乳腺癌风险增高的女性提供药物选择，因为这些治疗可使部分女性的乳腺癌风险明显降低，降幅可达50%。ASCO也已经开发出临床工具和资源以帮助临床医生实施这个新指南。这些资源可以在ASCO的癌症信息网站上查询到。

Visvanathan博士声明无相关经济利益冲突。